الاسم:

رقم الملف:

العمر:

رقم الجوال:

Q1. هل تعاني من مرض السكري:

اختار نعم لا لا ادري

Q2. هل تعاني من ارتفاع ضغط الدم:

اختار نعم لا لا ادري

Q3. هل تعاني من ارتفاع دهنيات الدم (الكوليسترول):

اختار نعم لا لا ادري

Q4. هل تعاني من زياده الوزن. السمنه:

اختار نعم لا لا ادري

Q5. هل انت مدخن. سيجاره أو شيشه:

اختار نعم لا مدخن سابق

Q6. هل يوجد عندك تاريخ عائلي لسرطان القولون:

اختار نعم لا لا ادري

Q7.هل يوجد عندك تاريخ عائلي لسرطان الثدي:

اختار نعم لا لا ادري

Q8.هل تم قياس مستوى سكر الدم عندك في آخر سنه:

اختار نعم لا

Q9. هل تم قياس ضغط الدم عندك في آخر سنه:

اختار نعم لا

Q10. هل تم قياس مستوى الدهنيات. الكوليسترول في الدم في آخر سنه:

اختار نعم لا

Q11. هل تم قياس وزنك في آخر سنه:

اختار نعم لا

Q12. هل عانيت من هبوط المزاج. ضيقه الصدر أو فقدان الأمل في آخر شهر:

اختار نعم لا

Q13. هل عانيت من قله الاستمتاع والرغبه في عمل المهام اليوميه خلال اخر شهر:

اختار نعم لا

Q14. الانفلونزا الموسميه في آخر سنه

اختار نعم لا

Q15. الالتهاب الرئوي:

اختار نعم لا

Q16. الحزام الناري:

اختار نعم لا

Q17. كوفيد ١٩:

اختار نعم لا

Q18. الكزاز:

اختار نعم لا

Save